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  Uma Viagem de Cancer to Cure

Qual é a eficácia Chemo Therapy?

PAPEL AUSTRALIANO EM QUIMIOTERAPIA

Um papel importante foi publicado no Clinical Oncology jornal australiano. Esta meta-análise, intitulado "A Contribuição da quimioterapia citotóxica a 5 anos de sobrevida em adultos Doenças malignas" se propôs a quantificar com precisão e avaliar o real benefício conferido pela quimioterapia no tratamento de adultos com os tipos mais comuns de câncer. Embora o documento tenha atraído alguma atenção na Austrália, o país de origem dos autores do papel, ele foi recebido com silêncio completo deste lado do mundo.

Todos os três autores do artigo são oncologistas. O principal autor Associate Professor Graeme Morgan é um oncologista de radiação no Royal North Shore Hospital, em Sydney; Professor Robyn Ward é um médico oncologista na Universidade de New South Wales / St. Hospital de Vincent. O terceiro autor, o Dr. Michael Barton, é um oncologista e um membro da Colaboração para o cancro Outcomes Research e Avaliação, Serviço de Saúde Liverpool, Sydney. Prof. Ward também é membro do Therapeutic Goods Autoridade da Australian Departamento Federal de Saúde e Envelhecimento, o organismo oficial que assessora o governo australiano sobre a adequação e eficácia dos medicamentos coletados na farmacêutica nacional Benefits Schedule (PBS) - aproximadamente o equivalente a Food and Drug Administration dos EUA.

O estudo meticuloso foi baseada em uma análise dos resultados de todos os estudos randomizados clínicos controlados (ECR) realizados na Austrália e os EUA, que relatou um aumento estatisticamente significativo na sobrevida em 5 anos devido ao uso de quimioterapia em tumores malignos do adulto. dados de sobrevivência foram extraídas dos registros australianos câncer e Vigilância Epidemiologia do Instituto Nacional do Câncer dos EUA e Resultados Finais (SEER) do registro que abrangem o período de Janeiro de 1990 a Janeiro de 2004.

Onde quer que os dados eram incertos, os autores deliberadamente cometeu um erro no lado da sobre-estimar o benefício da quimioterapia. Mesmo assim, o estudo concluiu que, em geral, a quimioterapia contribui pouco mais de 2 por cento, para uma melhor sobrevida em pacientes com câncer.

Contudo, apesar da crescente evidência da falta de eficácia no prolongamento da sobrevivência de quimioterapia, os oncologistas continuam a apresentar quimioterapia como uma abordagem racional e promissora para o tratamento do câncer.

"Alguns profissionais ainda permanecem otimistas de que a quimioterapia citotóxica irá melhorar significativamente a sobrevida do câncer", escreveram os autores na introdução. "Pouco impacto No entanto, apesar do uso de novos e dispendiosos medicamentos simples e combinadas para melhorar as taxas de resposta ... houve a partir do uso de esquemas mais recentes" (Morgan, 2005).

Os autores australianos continuou: "... no cancro do pulmão, a sobrevida média aumentou em apenas 2 meses [durante os últimos 20 anos, ndr.] E um benefício de sobrevida global de menos de 5 por cento foi alcançado no tratamento adjuvante do mama, cólon e cânceres de cabeça e pescoço. "

Os autores salientam que a semelhança das figuras para a Austrália e os EUA tornam muito provável que o benefício registrado de 2,5 por cento ou menos iria ser espelhado em outros países desenvolvidos também.

Basicamente, os autores descobriram que a contribuição da quimioterapia para a sobrevivência de 5 anos em adultos foi de 2,3 por cento na Austrália, e 2,1 por cento nos EUA. Eles enfatizam que, por razões explicadas em pormenor no estudo, estes números "deve ser considerado como o limite superior de eficácia" (ou seja, elas são uma optimista ao invés de uma estimativa pessimista). Risco Relativo compreensão

Como é possível que os pacientes são rotineiramente oferecidas quimioterapia quando os benefícios a serem obtidos por uma tal abordagem são geralmente tão pequeno? Na discussão, os autores abordam esta questão crucial e citar a tendência por parte da profissão médica para apresentar os benefícios da quimioterapia em termos estatísticos que, embora tecnicamente precisa, raramente são claramente compreendidos pelos pacientes.

Por exemplo, os oncologistas frequentemente expressar os benefícios da quimioterapia em termos do que é chamado de "risco relativo" ao invés de dar uma avaliação reta do provável impacto na sobrevida global. O risco relativo é um meio estatísticos de expressar o benefício de receber uma intervenção médica de uma forma que, embora tecnicamente preciso, tem o efeito de tornar a intervenção olhar consideravelmente mais benéfico do que ele realmente é. Se estiver a receber um tratamento faz com que o risco de um paciente a gota a partir de 4 por cento a 2 por cento, esta pode ser expressa como uma redução de risco relativo de 50 por cento. No valor de cara que soa bem. Mas uma outra maneira, igualmente válidas de expressar isto é dizer que ela oferece uma redução de 2 por cento no risco absoluto, que é menos provável de convencer o paciente a tomar o tratamento.

Não são apenas os pacientes que são induzidos em erro pelo uso excessivo do risco relativo na apresentação dos resultados das intervenções médicas. Vários estudos têm mostrado que os médicos também são freqüentemente seduzido por este tipo de prestidigitação estatística da mão.De acordo com um tal estudo, publicado no British Medical Journal, pontos de vista dos médicos sobre a eficácia dos medicamentos, e sua decisão de prescrever tais drogas, foi significativamente influenciada pela forma em que foram relatados ensaios clínicos destas drogas. Quando os resultados foram expressos como uma redução do risco relativo, os médicos acreditavam que as drogas foram mais eficazes e foram fortemente mais inclinado a prescrever do que eram quando os resultados idênticos foram expressos como uma redução do risco absoluto (Bucher, 1994).

Outro estudo, publicado no Journal of Clinical Oncology, demonstrou que a maneira em que as prestações de sobrevivência são apresentados especificamente influenciou a decisão dos profissionais médicos a recomendar a quimioterapia. Uma vez que 80 por cento dos pacientes escolheram o seu oncologista recomenda, a maneira pela qual os percebe oncologista e transmite os benefícios do tratamento é de importância vital. Este estudo mostrou que quando os médicos são dadas números relativos de redução de riscos para um regime de quimioterapia, eles são mais propensos a recomendar a seus pacientes do que quando são dadas as informações matematicamente idêntica expresso como uma redução do risco absoluto (Chao 2003).

A maneira que a informação médica é relatado na literatura profissional, portanto, claramente tem uma influência importante sobre as recomendações de tratamento oncologistas fazem. Uma droga que pode ser dito, por exemplo, para reduzir a recorrência de câncer em 50 por cento, é susceptível de obter a atenção eo respeito dos oncologistas e pacientes, embora o risco absoluto pode ser apenas uma pequena - talvez apenas 2 ou 3 por cento - ea redução do risco absoluto proporcionalmente pequena.

Para seu crédito, os autores australianos do estudo sobre a eficácia da quimioterapia abordar a questão do relativo versus risco absoluto. Eles sugerem que o aparente abismo entre a percepção pública da eficácia da quimioterapia e seu registro real trilha medíocre pode ser largamente atribuído à tendência tanto da mídia e da profissão médica para expressar a eficácia em termos de relativa ao invés de risco absoluto.

"O impacto mínimo sobre a sobrevivência nos conflitos cancros mais comuns com as percepções de muitos pacientes que se sentem estão a receber um tratamento que irá melhorar significativamente as suas chances de cura", escreveram os autores. "Em parte, isso representa a apresentação de dados como uma redução no risco e não como um benefício de sobrevivência absoluta e por exagerar as taxas de resposta através da inclusão de" doença estável ".

Como um exemplo de como a quimioterapia está sobrevendido, eles citam o tratamento de câncer de mama. Em 1998, na Austrália, de um total de 10.661 mulheres que foram diagnosticadas com cancro da mama, 4.638 mulheres foram considerados elegíveis para quimioterapia. Destes 4.638 mulheres, apenas 164 (3,5 por cento), na verdade, ganhou algum benefício de sobrevivência da quimioterapia. Como apontam os autores, o uso de regimes de quimioterapia mais recentes, incluindo os taxanos e antraciclinas para o cancro da mama pode aumentar a sobrevivência por um valor estimado de um por cento adicional - mas isso é conseguido à custa de um aumento do risco de toxicidade cardíaca e danos nos nervos.

"Também não há evidência convincente", escrevem eles, "que o uso de regimes com medicamentos mais recentes e mais caros é mais benéfico do que os esquemas utilizados na década de 1970". Eles acrescentam que duas revisões sistemáticas da evidência não foi sido capazes de demonstrar qualquer benefício de sobrevivência para a quimioterapia no cancro da mama recorrente ou metastático.

Outro fator nublando o problema é a tendência de crescimento para os ensaios clínicos de usar o que são chamados de 'desfechos substitutos,' como um critério para medir a eficácia de um regime de quimioterapia. Isto é, em vez de usar as únicas medidas reais que importa para os pacientes - prolongamento da vida como determinado pela sobrevivência global ea melhoria da qualidade de vida. desfechos substitutos, como a "sobrevivência livre de progressão, '' sobrevida livre de doença" ou "sobrevida livre de recorrência", pode refletir apenas pausas temporárias na progressão da doença. Tal estabilização temporária da doença, se ocorrer de todo, raramente dura mais do que alguns meses na melhor das hipóteses. O câncer normalmente retorna, às vezes com renovado vigor e sobrevivência não é estendido geralmente por tais intervenções. No entanto, ensaios relatados em termos de desfechos substitutos pode criar a ilusão de que a vida dos pacientes desesperadamente doentes estão a ser significativamente alargadas nem tornadas mais suportável pela quimioterapia, quando na realidade este não é o caso.

Em resumo, os autores afirmam:

"A introdução de quimioterapia citotóxica para tumores sólidos e o estabelecimento da sub-especialidade de oncologia médica foram aceites como um avanço no tratamento do cancro. No entanto, apesar das primeiras reivindicações da quimioterapia como a panacéia para curar todos os cânceres, o impacto da citotóxico quimioterapia é limitado a pequenos subgrupos de pacientes e ocorre principalmente nas malignidades menos comuns ". dividir os cabelos

Tendo em vista a natureza altamente controversa de as conclusões do estudo, se poderia esperar que ele receba uma enorme atenção internacional. Em vez disso, reação da mídia foi em grande parte limitado a terra natal dos autores da Austrália; o estudo recebeu quase nenhuma cobertura algum em os EUA. Na verdade, embora o estudo foi publicado em dezembro de 2004, houve uma cobertura limitada, mesmo Down Under. Os autores foram entrevistados para o programa Australian Broadcasting Corporation (ABC) O Relatório sobre a Saúde em abril de 2005. Mas o seu papel marco não veio para a atenção da maioria dos médicos até que uma prática médica periódica amplamente distribuído, o médico australiano, publicou um editorial sobre o estudo no início de 2006.

No Relatório sobre a Saúde da ABC, Prof. Morgan, autor principal do artigo, reiterou as conclusões do estudo que a quimioterapia tinha sido oversold, e apontou para o fato de que a redução do risco relativo está sendo usado como o critério de eficácia, com os seus enganosamente grandes diferenças percentuais.

Para o equilíbrio, o anfitrião show, Norman Swan, entrevistou o Prof. Michael Boyer, chefe de oncologia médica na Royal Prince Albert Hospital da Austrália, Sydney. Incapaz de negar a validade das conclusões essenciais do estudo, o professor Boyer vez tentou procurar defeitos metodologia dos autores. Ele sugeriu que a figura para a eficácia da quimioterapia era na verdade um pouco maior do que o estudo concluiu. Mas mesmo assim, quando pressionado, a figura mais favorável que ele poderia vir foi que a quimioterapia pode ser realmente eficaz em 5 ou 6 por cento dos casos (em vez de cerca de 2 por cento).

Entrevistado pelo australiano Prescriber, Prof. Boyer comentou semelhante: "Se você começar ... dizendo o quanto faz quimioterapia adicionar as pessoas que você pode realmente usá-lo [in], os números começam subindo ... a 5 por cento ou 6 por cento "(Segelov 2006).

Na minha opinião, este tipo de hair-splitting condena quimioterapia com poucos elogios. Ele realmente confirma a mensagem central do estudo, os três críticos ". Se a melhor defesa da quimioterapia que oncologia ortodoxa pode vir acima com é que ele pode realmente ser eficaz para 5 ou 6 por cento dos pacientes com câncer, em vez de apenas 2 por cento, então certamente é chegado o momento de uma reavaliação radical do uso generalizado de esta modalidade tóxicos no tratamento do câncer. De qualquer figura - 2 por cento ou 6 por cento - virá como um choque para a maioria dos pacientes oferecido este tipo de tratamento, e deve gerar sérias dúvidas nas mentes dos oncologistas como à ética de oferecer quimioterapia sem aviso explicitamente pacientes de suas perspectivas improváveis ​​para sucesso.

Foi também surpreendente que o ortodoxo Prof. Boyer queixou-se que uma das principais deficiências do estudo foi que insistiu na medição absoluta em vez de benefícios relativos.Perguntado pelo entrevistador se não houvesse violações de consentimento informado implícitas na maneira que os benefícios do tratamento foram geralmente apresentados, Prof. Boyer defendeu o uso da redução do risco relativo mais impressionante-som:

"Um dos problemas deste [. Morgan, ed] o papel é que ele usa benefícios absolutos em vez de benefícios relativos", ele protestou: "... o benefício relativo é de cerca de um terço de redução no seu risco de morte."

Isto, naturalmente, é precisamente o inverso do argumento apresentado pelos autores do estudo, que demonstrou claramente a natureza enganosa da redução do risco relativo como um meio de descrever a eficácia da quimioterapia.

Outros críticos Emerge

Prof. Morgan e seus colegas australianos não estão sozinhos em criticar o uso generalizado de risco relativo, como forma de inflar a eficácia do tratamento. Houve outros nos últimos anos, que também manifestaram preocupação com essa tendência. Por exemplo, em uma carta ao editor da prática médica revista American Family Physician, James McCormack, PharmD, um membro da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade de British Columbia, fez este mesmo ponto sobre o risco absoluto vs. relação com grande clareza .

Dr. McCormack tomou como exemplo a prescrição de que os bisfosfonatos no tratamento e prevenção da osteoporose ... mas questões idênticas aplicam-se à utilização de fármacos anti-cancerígenos. A revista em questão tinha escrito que uma dessas drogas produzidas quase "uma diminuição de 50 por cento" no risco de novas fracturas. Dirigindo-se a um paciente hipotético, Dr. McCormack reinterpretado essa declaração em termos de risco absoluto: "Mrs. Jones, o seu risco de desenvolver uma ... fractura ao longo dos próximos três anos é de aproximadamente 8 por cento Se você tomar um medicamento diário para. nos próximos três anos, esse risco pode ser reduzido de 8 por cento para cerca de 5 por cento, ou uma diferença de pouco mais de 3 por cento. " Claro que soa muito menos impressionantes do que dizer que tomar a droga vai diminuir o risco de fratura quase pela metade, embora tecnicamente ambos são matematicamente formas precisas de expressar o benefício a ser adquirida pela terapia.

A Boa Nova eo Bad

Notícias relacionadas com tratamentos convencionais de câncer parece vir em duas variedades: bons e maus. Boas notícias, o que significa que os tratamentos convencionais funcionam bem, muitas vezes gera ampla cobertura da imprensa e declarações entusiásticas de funcionários da saúde. Por outro lado, as más notícias, como o fato de que os tratamentos convencionais têm geralmente sido exagerado, geralmente vem e vai invisível, atraindo nenhuma atenção da mídia qualquer.

Um exemplo do primeiro tipo é o recente anúncio de que, pela primeira vez em 70 anos, o número absoluto de mortes por câncer nos EUA tinha caído. Andrew C. von Eschenbach, MD, diretor do Instituto Nacional do Câncer (NCI), chamou isso de "notícia importante." Da mesma forma, o Dr. Michael Thun, chefe de pesquisa epidemiológica para a American Cancer Society, disse que era "um marco notável." Quão grande foi o declínio célebre? Como já relatado em um boletim recente, as mortes realmente caiu por um total de 370, de 557.272 em 2003 para 556.902 em 2004. Em termos de percentagem do total, isso representa uma queda de sete centésimos por cento (0,066 por cento).

Contraste a cobertura entusiástica dada a esta pequena melhoria na taxa de morte por câncer anual com o blecaute quase total de mídia (pelo menos na América do Norte) neste papel crítico da Austrália. No entanto, nada pode obscurecer o fato de que a quimioterapia, para a maioria das indicações, tem muito menos eficácia do que o público está a ser levado a acreditar. Dr. Morgan e seus colegas merecem a gratidão de todos os leitores por ter apontado isso para seus colegas ao redor do mundo.

Assinatura Ralph W. Moss, Ph.D.

Fonte: Australian Broadcasting Company , acessado de novembro de 2008

Referências:

Australian Broadcasting Corporation (ABC) Relatório sobre a Saúde - Disponível a partir de: http://www.abc.net.au/rn/talks/8.30/helthrpt/stories/s1348333.htm

Bucher HC, Weinbacher M, Gyr K. Influência do método de relatar os resultados do estudo sobre a decisão dos médicos de prescrever medicamentos para baixar a concentração de colesterol. BMJ.1994; 309: 761-764.

Chao C, Studts JL, Abell T, et al. A quimioterapia adjuvante para câncer de mama: como apresentação de influências risco de recorrência de tomada de decisão. J Clin Oncol. 2003; 21 (23): 4299-4305.

Morgan G, Ward R, Barton M. A contribuição da quimioterapia citotóxica para a sobrevivência de 5 anos em malignidades adultos. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2004; 16 (8): 549-60.

Segelov, E. A roupa nova do imperador - pode quimioterapia sobreviver? Prescriber australiano.2006; 29 (1): 2-3