FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO PARA PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM ONCOLOGIA NÃO INVASIVA DE PRIMEIRA INSTANCIA ( PGONIPI)

ÍCONES

FORMULÁRIO DEVERÁ CONTER PARA INSTITUIÇÃO HOSPITALAR, ACADÊMICA OU LABORATORIAL

INSTITUIÇÃO OU GRUPO DE INSTITUIÇÕES

LINHA DE PESQUISAS INOVADORAS ABORDADAS

GRADE CURRICULAR

NUMERO DE PACIENTES ENVOLVIDOS

DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA

FORMULÁRIO DEVERÁ CONTER PARA MÉDICO OU GRUPO DE MÉDICOS

CURRÍCULO(S)
LINHA(S) DE PESQUISA(S) DE INTERESSE
CURSO/RESIDÊNCIA DA INSTITUIÇÃO CONTRATADA
NUMERO DE PACIENTES

DOCUMENTAÇÃO

 

FORMULÁRIO DEVERÁ CONTER PARA PACIENTE VOLUNTÁRIO

1. Nome
2. Sobrenome
3. Data de Nascimento
4. Idade
5. Sexo
6. Altura
7. Peso
8. Doutor responsável
9. A dor está localizada em que parte do corpo?
10. A dor começou há quantos dias?
11. A dor começou gradualmente ou repentinamente?
12. A dor foi em resultado de uma lesão?
13. Por favor, descreva a lesão.
14. Desde que a dor começou, ela está:
15. Por favor, descreva a sua dor.
16. Você tem apresentado sintomas de tontura, fraqueza ou coceiras?
17. Por favor, descreva.
18. O que faz a sua dor piorar?
19. A sua dor está afetando o seu sono?
20. Como?
21. A sua dor está te impedindo de trabalhar?
22. Como?
23. Sua dor te atrapalha a fazer atividades domésticas?
24. Como?
25. Você está fazendo uso de algum medicamento atualmente?
26. Por favor, especifique.
27. Você teve qualquer outro problema de saúde recentemente?
28. Por favor, especifique.
29. Histórico de Saúde Familiar: Algum de seus parentes próximos teve/tem algum dos problemas de saúde listados? Por favor, selecione todos que se aplicam.
30. Você faz uso frequente de algum dos itens abaixo?
31. Você possui um histórico de restrições à vacinas?
32. Obrigado!

Cadastro para Teste Clínico

Selecione candidatos para participar de seus testes clínicos.

1. Image Display (Splash Screen)
2. Cadastro para Teste Clínico
3. Nome
4. Sobrenome
5. Qual é o seu número de telefone?
6. Qual é o seu endereço de e-mail?
7. Endereço
8. Cidade
9. Estado
10. Quando você foi diagnosticado com Esclerose Múltipla?
11. Qual o tipo da sua Esclerose Múltipla?
12. Quantos ataques recorrentes da Esclerose Múltipla você teve nos últimos dois anos?
13. Você precisa de assistência para andar?
14. Quanto você consegue andar até precisar parar um pouco para descansar?
15. Você já fez uso de algum dos medicamentos listados? Por favor, selecione todos que se aplicam.
16. Atualmente você faz uso de qual medicamento? Por favor, selecione todos que se aplicam.
17. Por favor, revise as suas respostas e clique no botão confirmar.
18. Termos & Condições
19. Assinando aqui eu certifico a veracidade das minhas respostas.
20. Obrigado! Entraremos em contato caso você seja selecionado.

Formulário de Cadastro do Paciente

Resumo: 38 questões - Múltiplas Páginas
Exemplo de formulário para reunir informações sobre o histórico médico do paciente.

1. Clínica de Saúde - Cadastro do Paciente
2. Nome
3. Sobrenome
4. Data de nascimento
5. Sexo
6. Altura (centímetros)
7. Peso (Kg)
8. Estado civil
9. Endereço
10. Cidade
11. Estado
12. Código Postal
13. Número de telefone
14. Endereço de e-mail
15. Contato de emergência - Nome
16. Contato de emergência - Telefone
17. Como você ficou sabendo desta clínica?
18. Por favor, especifique.
19. Médico da Família
20. Você possui alguma alergia?
21. Por favor, especifique.
22. Você possui alguma restrição alimentar?
23. Por favor, especifique.
24. Você está tomando algum medicamento no momento?
25. Por favor, especifique.
26. Atualmente, você tem quaisquer problemas graves, doenças ou lesões dos quais devemos estar cientes?
27. Por favor, especifique.
28. Histórico de saúde familiar: Algum parente próximo teve alguma das seguintes doenças? Por favor, selecione todas que se aplicam.
29. Você selecionou "Outro". Por favor, especifique.
30. Você costuma usar alguma das seguintes substâncias? Por favor, selecione todos que se aplicam.
31. Você tem um histórico de reações adversas a vacinas?
32. Você está grávida?
33. Você está regularmente expostos a toxinas ou outros perigos?
34. Por favor, especifique.
35. Quão estressante é o seu trabalho, ou outros aspectos da sua vida?
36. Por favor, revise suas respostas e clique no botão abaixo para confirmar.
37. Assinando abaixo, eu reconheço que todas as informações fornecidas por mim são verdadeiras.
38. Obrigado. Por favor, clique no botão abaixo e devolva o tablet na recepção.

Satisfação do Paciente

Resumo: 30 questões - Múltiplas Páginas
Conhecer o nível de satisfação dos seus pacientes te ajudará a identificar áreas a serem melhoradas.

1. Image Display (Splash Screen)
2. Eu estou respondendo este questionário para:
3. Qual Doutor você visitou hoje?
4. Por favor, avalie o seu médico de acordo com os seguintes tópicos:
5. Te deixou à vontade.
6. Se mostrou disposto a te ouvir.
7. Fez um exame completo.
8. Você recomendaria este médico para um amigo ou um familiar?
9. Por favor, selecione o seu nível de concordância com as seguintes declarações a respeito do médico:
10. O médico manterá minhas informações confidenciais.
11. O médico me deu privacidade.
12. Eu fiquei satisfeito com o médico e vou voltar em casos de necessidade.
13. Por favor, avalie a nossa equipe de acordo com os seguintes tópicos:
14. A nossa recepção foi atenciosa e educada.
15. Fui bem atendido(a) pelo telefone.
16. Por favor, avalie a nossa estrutura:
17. Conforto
18. Horário de funcionamento
19. Estacionamento
20. Por favor, avalie a sua satisfação em geral:
21. Com a nossa prática
22. Com o cuidado médico
23. Você recomendaria esta clínica para um amigo ou um familiar?
24. Você gostaria de deixar algum comentário?
25. Comentário
26. Qual o seu gênero?
27. Qual a sua faixa etária?
28. Você gostaria de receber um contato a respeito do seu feedback?
29. Qual é o seu endereço de e-mail?
30. Muito obrigado pela participação!